發刊日期:2000-11-14 
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全民賤堡局
挽救健保財務沉疴,應從改革制度著手(上)

挽救健保財務沉疴,應從改革制度著手
虧損關鍵 非必要就醫行
提高保費 無異火上加油
節流措施 忽視病患權益
干預藥價 恐將弄巧成拙

 
挽救健保財務沉疴,應從改革制度著手

王永慶

据日前報紙所報導,健保局為了紓解財務危機,計畫採行若干調整措施,目的不外就是為了要增加收入,減少支出。在其增加收入的規畫方面,所提腹案為擴大健保投保分級差距,擬將投保金額分級上下限的差距,由現行三か五倍提高至五倍。目前投保薪資分級表的下限為一萬五千八百四十元,上限為五萬七千八百元,差距約為三か五倍,如將其差距拉大到五倍以上,上限將提高至八萬多元,可以料想,屆時保費將大幅增加。至於在減少支出方面,則是要陸續推動限制醫院服務門診病人數的醫院門診合理量制度,以及限制全國醫療支出的總額預算制度,並計畫在兩年內將藥價差降低至十五%的降低藥價措施,等等。
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虧損關鍵 非必要就醫行

我們可以理解,健保局為了紓解財務危機,自必須設想有效辦法因應,其出發點當屬無可厚非。但是我們所要指出的是,紓解財務危機,排除困難,必須實事求是,遵循事物的道理而為,絕不可急病亂投醫,否則不但達不到預期效果,甚至可能引起民眾反感,背離政府開辦全民健保照顧老百姓的德旨。

首先是有關提高保費的問題。我們必須了解,目前的健保費,無論是對於投保人及雇主來講,都是已經達於高標準,投保人及雇主的負擔可謂不輕,在此情況之下,豈可動輒又想要提高保費,再增加人民的負擔﹖不過話又說回來,既然投保人及雇主的健保費負擔已屬不輕,可是健保局實際卻是入不敷出,這當中一定存在著問題。因此問題出在那裡,必須找出來,並且對症下藥,謀求合理解決,才是正途。政府做事,本來就是處處都要為老百姓的福祉設想,健保局置其實際存在的問題於不顧,動輒想要提高保費,增加人民負擔,可以說是根本違背了政府的基本職責。

我們所了解,在現行制度下,全民健康保險自民國八十四年三月一日開辦以來,全國醫療費用年總支出已經從民國八十四年的一千九百二十億元上漲到民國八十八年的二千八百三十八億元,短短五年之間,年醫療支出總額竟上漲了九百一十億元,即平均每年約上漲了百分之九。如此快速的醫療費用增加,主要就是因為不當的保險制度設計,激發了非必要的就醫行為,由此導致種種醫療浪費情形發生。除了醫療浪費之外,部份相關人員彼此勾結,非法詐取醫療費用,更是時有所聞,其所造成健保局財務的大量流失,實亦不容小看。

再看看健保局的統計數字,我國實施全民健保至今,平均每人每年門診就醫次數已高達十五點四次,高居世界之冠,而且是一般國家人民就醫次數的兩倍以上。與此同時,我國健保一年支出的藥品費多達八百億元,佔全部醫療支出二千八百三十八億的百分之二十八,同樣也是比一般國家平均百分之十四高出一倍。從如此高的門診頻率,以及如此巨額的藥費支出不難可以看得出來,其中確實潛藏著極多非必要的醫療,以及過度和重複的檢查、檢驗,除此之外,在用藥與用料方面也是存在嚴重的浪費情形,如果不盡速予以改善,長此以往,不但必然會造成全民健保的破產,損及國人醫療照護權益,甚至影響國家財政平衡,傷害國家整體競爭力。

另依健保局民國八十五年的統計,國人全年累計醫療費用在一萬元以內者,約佔全部被保險人口的百分之七十五,其耗用之醫療資源佔健保全年總支出的百分之三十二;而年醫療費用達四萬元以上者,僅佔被保險人口的百分之五,但其耗費的醫療資源卻高達百分之二十九點五。由此統計資料顯示,真正需要依賴健保來協助負擔其醫療費用的人口,實際並未超過百分之二十五。另一方面,民國八十七年健保局全年保險費收入為二千四百八十七億元,被保險對象有二千零六十一萬人,以被保險人自行負擔的保險費是佔總保險費的百分之三十九估算,即平均每人每年負擔保費約四千七百元。而實際上,每年使用醫療費用低於四千七百元者約佔保險人口的百分之六十,顯示有過半數的人,其使用健保醫療的費用比自己所繳交的保險費用還低。

在健保門診部份負擔金額並不算高的情況,就人性而言,難免會造成其動不動就要看醫師,或是看病時要求醫師多做檢查、檢驗,或是多給藥。再因為當前醫療資訊未能充分交流,因此也導致民眾前往不同的醫院重複就診,作重複的檢查和檢驗,以及重複給藥,形成更大的醫療浪費情形。除此之外,在當前論量計酬的支付制度之下,不但無法促使醫療提供者主動排除非必要的醫療行為,甚至可能鼓勵其跟隨國人的就醫習性,多做診察或多給藥,既能滿足病人的要求,又可增加自己的收入。由於凡此等等之過度醫療及診察行為,均不致造成病人保費的增加,因此醫病之間往往樂於相互配合,更助長了浪費的嚴重情形。
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提高保費 無異火上加油

從上述各項統計數字稍作分析即不難明白,造成今天健保局財務危機的根本原因,並非民眾所負擔健保費偏低,而是過度的醫療資源浪費所形成。因此就事論事,健保局為了要紓解其財務危機,合理之途,應該是從設法杜絕醫療資源浪費著手,而非置此實際問題癥結於不顧,只一味想要提高保費,藉以彌補其財務虧損。我們不難可以預料,若是維持現狀不加改革,建立合理化可行制度,以此來杜絕一切浪費,其現存之各項弊端即有可能愈演愈烈,造成財務漏洞愈來愈大。在此情況下,即使這次如健保局所規畫,順利將保費提高,因而可以暫時紓緩財務壓力,可是由於漏洞依然存在,甚至可能日益擴大,再經過一段期間以後,健保局必定又會入不敷出,屆時是否又要再次提高保費?可見提高保費之舉非僅不合理,而且也解決不了問題。

至於健保局當前所規畫的節流措施之一,便是要實施醫院門診合理量制度,強制將各醫院的看診數減至過去的一半以下。我們不難想見,當全國各醫院的看診數減半以後,必將造成大量病人無法依其個人意願,前往所信賴的醫院看病,只能被迫到基層診所求診,此一情形根本已經違背了健保提供良好醫療品質,照顧民眾健康的基本宗旨。以一般常情,民眾罹患疾病時,莫不希望能夠前往其所信賴而且具有良好水準的醫療院所,由好的醫師看診,有效解除其病痛,早日恢復健康。這也是病人應該享有,不可剝奪的權利,斷無為了健保局財務平衡的片面考量橫加限制,否則豈非置病人福祉於不顧?我們當然也能夠了解,以當前國人平均每年就醫次數達十五か四次,遠高於先進國家五到七次的水準,確實有其問題所在,必須設想辦法使之趨於合理。但無論如何,改善的方法必須順應人情及道理,而非強行限制醫院門診量,造成病人求醫的重大不便。因此健保局若是枉顧民眾的醫療福祉,貿然推動所謂醫院門診合理量制度,限制民眾到醫院就醫的方便性,勢必會招致民怨,這也是不難可以想見。
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節流措施 忽視病患權益

再看看健保局所要推動的醫療費用總額預算制度,不但在基本上就是屬於計畫經濟的思維,而且失之草率。我們知道,在先進國家雖然也有實施總額預算制度,但其實施前提,都有完善的配套措施,一方面檢討訂定合理的民眾健康照護計畫,同時改革制度,促使醫療体系作妥善的整合與再造,確保醫療服務的質與量都能滿足民眾的醫療需求,醫療保健体系也能夠平衡發展。有了這樣的基礎以後,再實施總額預算制度,將其負面影響降至最低。絕不是像健保局一樣,僅僅只是基於財務的考量,在毫無任何必要配套措施的情況下,為了控制醫療費用支出,就草率設定一個費用預算總額,強行限制醫療院所的醫療行為,完全置病人的實際醫療照護需要於不顧。依健保局所規畫,健保局將負責與牙醫、中醫及西醫的基層診所協商,實施支出上限的總額預算,將全國醫療費用總額扣除牙醫、中醫及西醫的基層診所之總額後,以所剩餘額支付給醫院。在此制度之下,等於是讓看輕病與小病的診所優先獲得給付,其餘額才拿來支付看重病、急病的醫院,如此勢必嚴重壓縮重急症住院醫療的空間,導致將來重急症病人無處求醫的問題更形惡化。不但如此,在此制度之下,醫院發展亦將受到嚴重限制,長期而言,勢必阻礙其醫療及服務水準的提升,堪謂有弊而無利。

在此同時,由於健保局也對於基層診所實施支出上限的總額支付制度,設定固定金額的全國診所醫療費用總金額,診所看的病人越多,每一看診人次可以得到的金額就變少;反之,少看病人,每一看診人次的健保給付金額就提高,等於是以違背人情道理的制度,意欲誘導基層診所主動減少每天看病的人數,以減少服務量來提高每一看診人次的給付金額。在醫院受制於健保規定不能多服務門診病人,基層診所又自發性少看病人的情況下,病人的醫療權益該由誰來關心呢?民眾有醫療需求時,不論到基層診所或醫院都有可能四處碰壁,屆時除了自費就醫即別無他法,必定因而蓄積怨恨,釀成社會不安的亂源。醫療費用總額預算制度之不可行,於此可見一斑。
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干預藥價 恐將弄巧成拙

再其次是所謂「二年內藥價差縮到十五%」的問題,同樣令人難以苟同。這裡所稱的「藥價差」,是指健保局每年支付給醫療院所的藥費,和醫療院所實際支付給藥廠的進貨價,兩者間的差額。健保局連醫療院所的購藥價格多少都要過問,甚至還要根据其購藥價格設訂給付標準,真是令人感覺不可思議,甚至要嘆為觀止了。我們要說,健保局這種思維,即是不折不扣出於計畫經濟的封閉心態。這種心態及思維,在現今世界,連共產國家都拋之唯恐不及,健保局竟然還墨守成規,實在難以想像。

在市場經濟体系之下,任何物品的買賣,包括醫藥在內,其交易價格並非一成不變,實際上都會隨著交易數量大小,以及買進時點的供需狀態等等因素而變動,甚至買賣雙方交易的透明化程度不同,也會影響到交易價格。在此情況下,不同醫療院所購買同一藥品,其價格即有可能出現相當幅度的差異。健保局宣示要在二年內,將「藥價差」縮到十五%,基本上就是一項墨守成規的落伍管制思維,完全背離了市場經濟所應遵循的基本法則。不難想見,在市場上,若是強制將「藥價差」壓縮到不合理的空間,則醫療院所為了維持適當的生存空間,藥商為了做生意,甚至圖謀分一杯羹,也有可能配合虛抬藥價或和醫療院所彼此串聯,或以其他手法憑以向健保局申領更多的藥費給付。屆時不但健保的藥費支出無法縮減,甚至可能弄巧成拙。

回顧過去數十年來政府的施政情形,可以說大致上還是停滯在計畫經濟的窠臼,全民健保制度的規畫也是一樣,無所例外。全民健保開辦伊始,政府所打乃是如意算盤。一方面可以藉此顯示其大有為政府照顧人民的德旨,同時依其樂觀估算,以健保費收入支應一切醫療給付,仍然還有餘裕,政府不但無須增加任何負擔,甚至還有利益可圖,等於名利雙收,魚與熊掌兼得。果不其然,從民國八十四年三月開辦全民健保,當年度健保費收入達一四五、二三七百萬元,支出僅一三六、二九八百萬元,收支相抵以後當年度即有八、九三九百萬元剩餘。八十五年度收入二五一、二一四百萬元,支出二二五、九三二百萬元,剩餘二五、二八二百萬元,累計剩餘三四、二二一百萬元。八十六年度收入二五五、○一四百萬元,支出二四一、六三二百萬元,剩餘一三、三八二百萬元,累計剩餘四七、六○三百萬元。由於連續三年都有剩餘,發展情勢一如預期,當時政府相關部門曾經為此沾沾自喜,以為得計。一方面既能夠充分表現政府照顧民眾的德旨,同時還有相當的結餘,因此認為成效卓著,可以說是相當的躊躇志滿。

可是如果就事論事,究其所作所為,根本背離了政府應要真心誠意為民眾謀求福祉的基本職責和立場。不但如此,由於所規畫健保制度不符人情及事物的道理,所以在實施初期,財務狀況仍然極為良好當時,我們即曾斷言,健保制度若無作出必要的重大修正,健保局終將無可避免會面臨破產的結局。今天健保局在財務上左支右絀,可以說是不幸完全印證了當時我們的預言。所謂「物有本末,事有終始」,由於所規畫健保制度捨「本」而逐「末」,當然能夠自其「始」而見其「終」,這也可以說是事所必至,理所必然。
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